Инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда

О КАФЕДРЕ
Задачи
История
Клинические базы
Лечебная работа
Новости
Публикации
Сотрудники

СТУДЕНТАМ
Занятия
Лекции
Литература
Пособия
Практика
Справочник
Темы
Экзамены

ВРАЧАМ
Конференции
Обучение
Ординатура

НАУКА
Аспирантура
Исследования
СНО

О сайте
Критерии диагноза острого инфаркта миокарда (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007)
Термин инфаркт миокарда должен быть использован, когда есть признаки некроза миокарда в клинической ситуации, соответствующей ишемии миокарда. При этих условиях наличие любого из нижеперечисленных критериев достаточно для диагностики инфаркта миокарда:
1. Повышение уровня биомаркеров некроза миокарда (предпочтительнее тропонин) более чем на 100% с последующим снижением их уровня и наличием хотя бы 1 признака:
  • клинические симптомы ишемии миокарда;
  • ЭКГ признаки ишемии миокарда (новые изменения ST-T или БЛНПГ);
  • формирование патологических зубцов Q на ЭКГ;
  • визуальные признаки новой потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости.
2. Внезапная неожиданная смерть, часто с симптомами ишемии миокарда и сопровождающаяся предположительно новыми подъемом ST или БЛНПГ и/или признаками свежего тромба при коронарной ангиографии и/или аутопсии, если смерть наступила до того как могли быть взяты пробы крови или до появления биомаркеров в крови.
3. В случае чрескожного коронарного вмешательства, если уровень маркеров некроза исходно был нормальным, а после вмешательства превышает верхнюю границу нормы =>3 раза. Как частный случай - инфаркт миокарда, обусловленный тромбозом стента.
4. В случае коронарного шунтирования если уровень биомаркеров некроза исходно был нормальным, а после вмешательства превышает верхнюю границу нормы =>5 раз + ангиографические признаки новой окклюзии коронарной артерии или шунта, или ЭКГ признаки инфаркта миокарда (новый патологический Q или БЛПНГ), или визуализационные признаки новой потери жизнеспособного миокарда или новые нарушения локальной сократимости.
5. Признаки острого инфаркта миокарда на аутопсии.
Критерии диагноза предшествующего инфаркта миокарда (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007)
Развитие новых патологических зубцов Q c симптомами или без них.
Визуализационные признаки утраты жизнеспособного миокарда, т.е. истонченного и несокращающегося, при отсутствии неишемической причины.
Патоморфологические признаки зажившего или заживающего инфаркта миокарда.
Морфология инфаркта миокарда
морфология инфаркта миокарда
Определение острого коронарного синдрома (ACC/AHA, 2007)
Клинические симптомы острой ишемии миокарда, включая инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию, обычно вызванные атеросклерозом коронарных артерий и ассоциирующиеся с повышением риска сердечной смерти и инфаркта миокарда.

Патогенез
  • Тромб при разрыве или эрозии атеросклеротической бляшки
  • Другие факторы: спазм, выраженное сужение, расслоение коронарной артерии, коронарная ангиопластика/стенты, коронарное шунтирование, некоронарогенные факторы (лихорадка, тахикардия, тиреотоксикоз, анемия, гипоксемия, гипотензия)
Диагностика клиническая
Типичная
Дискомфорт или боли в грудной клетке, более 20 мин, отсутствие связи с положением тела, кашлем и дыханием, нет эффекта нитроглицерина.

Атипичная
  • дискомфорт в шее, челюсти, руках, между лопаток, эпигастрии
  • одышка
  • общая слабость
  • обморок
  • острое нарушение мозгового кровообращения
  • тошнота, рвота
  • без симптомов

Динамика маркеров некроза
Маркер Начало, ч Пик, ч Длительность, сут
Тропонин Т 3-12 12-48 5-14
Креатинкиназа-МВ 3-12 24 2-3
Миоглобин 1-4 6-7 1
Электрокардиограмма (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007)
Острая ишемия миокарда
(нет БЛНПГ или гипертрофии левого желудочка)
повышение ST в точке J =>2 мм у мужчин и =>1.5 мм у женщин в отведениях V2-3 и/или =>1 мм в других двух смежных отведениях.
горизонтальные или нисходящие депрессии сегмента ST =>0.5 мм или инверсия зубца Т =>1 мм при доминирующих зубцах R или соотношении R/S >1 в двух смежных отведениях.
Предшествующий инфаркт миокарда комплексы QS или зубцы Q =>0.02 сек в отведениях V2-3.
комплексы QS или зубцы Q =>0.03 сек и глубиной =>1 мм в двух отведениях смежных групп (I, aVL, V6 / V4-V6 / II, III, aVF).
зубец R продолжительностью =>0.04 сек в отведениях V1-2 и соотношением R/S >1 в сочетании с конкордантным положительным зубцом T при отсутствии нарушения проводимости.
Динамика ЭКГ инфаркта миокарда с зубцом Q
Клиническая классификация типов инфаркта миокарда (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007)
Тип Характеристика
1 Спонтанный инфаркт миокарда, обусловленный ишемией миокарда вследствие эрозии и/или надрыва атеросклеротической бляшки.
2 Инфаркт миокарда, обусловленный ишемией миокарда вследствие увеличения потребности миокарда в 02 или ухудшения кровоснабжения, например, в результате спазма коронарных артерий, их эмболии, анемии, аритмии, повышения или снижения АД.
3 Внезапная неожиданная сердечная смерть, часто с симптомами возможной ишемии миокарда, сопровождающихся предположительно новыми подъемами ST, или новой блокадой ЛНПГ, или признаками свежего тромбоза в коронар-ной артерии при ангиографии и/или аутопсии, когда смерть наступает до сдачи анализа крови или в период до появления сердечных биомаркеров в крови.
Инфаркт миокарда, связанный с чрескожным коронарным вмешательством.
4b Инфаркт миокарда, связанный с тромбозом стента по данным ангиографии или аутопсии.
5 Инфаркт миокарда, связанный с коронарном шунтированием.
Осложнения
  • Острая сердечная недостаточность: кардиогенный шок, отек легкого
  • Разрыв миокарда
  • Фибрилляция желудочков
  • Аритмии сердца: желудочковая тахикардия, дисфункция/синдром слабости синусового узла
  • Аневризма левого желудочка
  • Внутрисердечный тромбоз

Классификация острой сердечной недостаточности (Killip T, Kimballe J, 1967)
Класс Характеристика Летальность
I нет сердечной недостаточности 6-8%
II влажные хрипы <50% легочных полей, III тон, легочная гипертензия 30%
III влажные хрипы >50% легочных полей 40%
IV шок >50%
Реперфузия при ОКС с подъемом ST
  • Неинвазинвая (тромболизис) - стрептокиназа, тканевой активатор плазминогена
  • Инвазивная - балонная ангиопластика

Показания для реперфузии при ОКС с подъемом ST (ACC/AHA, 2004)
  • <12 ч от начала дискомфорта в груди
  • Подъем ST >=1 мм в 2 соседних отведениях V1-6 или в отведениях I-III
  • Новая или предположительно новая блокада левой ножки пучка Гиса

Показания для тромболизиса при ОКС с подъемом ST (ACC/AHA, 2004)
  • <3 часов от начала симптомов
  • Задержка инвазивной реперфузии >90 мин от контакта с медиком
  • Задержка инвазивной реперфузии >60 мин по сравнению с тромболизисом
  • Недостаточный опыт инвазивных вмешательств
  • Отсутствие противопоказаний к тромболитикам
  • Анафилаксия на рентгенконтрасты
  • <75 лет

Коронарная ангиопластика
Коронарная ангиопластика
Показания для инвазивной реперфузии при ОКС с подъемом ST (ACC/AHA, 2004)
  • Достаточный опыт (врача >=75 вмешательств в год, лаборатории >=200 вмешательств в год, из них >=36 первично при ИМ)
  • Организация инвазивной реперфузии <90 мин после контакта с медиком
  • Задержка инвазивной реперфузии <60 мин по сравнению с тромболизисом
  • Высокий риск смерти (шок, влажные хрипы >50% поверхности легких)
  • Противопоказания к тромболитикам
  • Переносимость рентгенконтрастных препаратов
  • >3 от начала симптомов
  • Сомнения в диагнозе инфаркта миокарда с подъемом ST
  • Передняя локализация инфаркта

Сравнение методов реперфузии при ИМ с подъемом ST (4-6 нед)
реваскуляризация миокарда
Показания для инвазивного лечения при ОКС без подъема ST (ESC, 2007)
  • Неотложное
  • сохранение ангинозных болей
  • острая сердечная недостаточность (3-4 класс по Killip)
  • жизнеопасные аритмии (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия)
  • Раннее (<72 ч)
  • повышение тропонина
  • динамика ST-T
  • ранняя стенокардия
  • инфаркт миокарда в анамнезе
  • ангиопластика в течение 6 мес
  • коронарное шунтирование в анамнезе
  • фракция выброса левого желудочка <40%
  • сахарный диабет
  • скорость клубочковой фильтрации <40%
  • риск умеренный/высокий GRACE

Лечение медикаментозное
  • Дезагреганты - аспирин+клопидогрел
  • Гепарин - нефракционированный, низкомолекулярный (эноксапарин)
  • Ингибитор Ха-фактора - фондапаринукс
  • Бета-блокаторы - метопролол
  • ИАПФ - каптоприл, зофеноприл
  • Нитраты - инфузия нитроглицерина

Вторичная профилактика
  • Противотромботические препараты - аспирин, клопидогрел, варфарин
  • Бета-блокаторы
  • ИАПФ
  • Гиполипидемические препараты - статины
  • Коррекция факторов риска - снижение АД <130/80 мм рт. ст., отказ от курения, контроль гликемии (HbA1c <6.5-7%), снижение и поддержание оптимального веса тела, физические нагрузки, холестерин ЛПНП <1.8-2.6 ммоль/л

       
       


Обновлено: 30.08.08.   Copyright © Кафедра факультетской терапии, 2004-2009